Pengajuan Keberatan

Formulir Pengajuan Keberatan Informasi

    Yang bertanda tangan di bawah ini mengajukan keberatan informasi :

    No. Registrasi Permintaan Informasi

    Tujuan Penggunaan Informasi Sebelumnya

    Identitas Lengkap Pemohon

    Nama Lengkap

    Nomor KTP/SIM/Paspor

    Alamat

    No Telpon

    Identitas Pemohon Informasi

    Identitas Pemohon Informasi
    Permintaan Informasi ditolak
    Informasi berkala tidak disediakan
    Permintaan Informasi tidak ditanggapi
    Permintaan Informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
    Permintaan Informasi tidak dipenuhi
    Biaya yang dikenakan tidak wajar
    Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

    Identitas Kuasa Pemohon (Jika Menggunakan Kuasa)

    Nama Lengkap

    Nomor KTP/SIM/Paspor

    Alamat

    No Telpon