Identitas Pelapor

    Nama Pelapor

    Jenis Kelamin

    Pekerjaan

    Jabatan

    Terlapor (yang dilaporkan)

    Nama Terlapor 1

    Jabatan

    Nama Terlapor 2

    Jabatan

    Peristiwa yang dilaporkan

    Peristiwa

    Tempat Kejadian

    Tanggal Kejadian

    Saksi - Saksi

    Nama Saksi 1

    Alamat Saksi 1

    Pekerjaan Saksi 1

    Jabatan Saksi 1

    Nama Saksi 2

    Alamat Saksi 2

    Pekerjaan Saksi 2

    Jabatan Saksi 2

    Uraian Singkat Kejadian

    Barang Bukti (Max file 2 MB)